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第一聯：存根聯

一次性告知書

辦理事項名稱：醫療救助對象手工（零星）報銷（初審）

承諾時限：7天

申報材料：

1、醫療救助申請卡；

2、社會保障卡（或醫保電子憑證、或有效身份證件）；

3、基本醫保、大病保險報銷后的結算單，定點醫療機構處方底方或定點藥店購藥發票。

我已知曉辦理該事項所需的申報材料。

辦事對象簽字： ??????????????辦事對象電話： ???????????????時間：

………………………………………………………………………………………………………………………

第二聯：辦事對象聯

一次性告知書

辦理事項名稱：醫療救助對象手工（零星）報銷（初審）

承諾時限：7天

申報材料：

1、醫療救助申請卡；

2、社會保障卡（或醫保電子憑證、或有效身份證件）；

3、基本醫保、大病保險報銷后的結算單，定點醫療機構處方底方或定點藥店購藥發票。

第一聯：存根聯

一次性告知書

辦理事項名稱：基本醫療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定（初審）

承諾時限：6天

申報材料：

1、社會保障卡（或醫保電子憑證、或有效身份證件）；

2、病歷資料和檢查資料。

我已知曉辦理該事項所需的申報材料。

辦事對象簽字： ??????????????辦事對象電話： ???????????????時間：

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第二聯：辦事對象聯

一次性告知書

辦理事項名稱：基本醫療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定（初審）

承諾時限：6天

申報材料：人民防空工程竣工驗收備案

申報材料：

1、社會保障卡（或醫保電子憑證、或有效身份證件）；

2、病歷資料和檢查資料。