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第一聯(lián)：存根聯(lián)

一次性告知書

辦理事項(xiàng)名稱：基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)備案（異地就醫(yī)直接結(jié)算）

承諾時(shí)限：即時(shí)辦結(jié)

申報(bào)材料：

1.醫(yī)保電子憑證（或有效身份證件、社會(huì)保障卡）；

2.《異地就醫(yī)登記備案表》；

3.異地安置認(rèn)定材料（“戶口簿首頁”和本人“常住人口

登記卡”，或“個(gè)人承諾書”）

我已知曉辦理該事項(xiàng)所需的申報(bào)材料。

辦事對(duì)象簽字： ??????????????辦事對(duì)象電話：????????????????時(shí)間：

………………………………………………………………………………………………………………………

第二聯(lián)：辦事對(duì)象聯(lián)

一次性告知書

辦理事項(xiàng)名稱：基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)備案（異地就醫(yī)直接結(jié)算）

承諾時(shí)限：即時(shí)辦結(jié)

申報(bào)材料：

1.醫(yī)保電子憑證（或有效身份證件、社會(huì)保障卡）；

2.《異地就醫(yī)登記備案表》；

3.異地安置認(rèn)定材料（“戶口簿首頁”和本人“常住人口

登記卡”，或“個(gè)人承諾書”）