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第一聯：存根聯

一次性告知書

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辦理事項名稱：醫療救助對象手工（零星）報銷（初審）

承諾時限：7天

申報材料：

1、醫療救助申請卡；

2、社會保障卡（或醫保電子憑證，或有效身份證件）；

3、基本醫保、大病保險報銷后的結算單，定點醫療機構處方底方或定點藥店購藥發票。

我已知曉辦理該事項所需的申報材料。

辦事對象簽字： ??????????????辦事對象電話： ???????????????時間：

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………………………………………………………………………………………………………………………

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第二聯：辦事對象聯

一次性告知書

辦理事項名稱：醫療救助對象手工（零星）報銷（初審）

承諾時限：7天

申報材料：

1、醫療救助申請卡；

2、社會保障卡（或醫保電子憑證，或有效身份證件）；

3、基本醫保、大病保險報銷后的結算單，定點醫療機構處方底方或定點藥店購藥發票。

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