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按照《2024年度隨州市定點醫療機構醫保協議管理考核方案》文件要求，廣水市醫療保障局成立了2024年度廣水市基本醫療定點醫藥機構醫保協議管理考核專班，分成6個考核小組，由3名黨組成員每人負責兩個考核小組的醫保協議管理考核工作，于2025年3月下旬，對全市36家定點醫療機構醫保協議管理、信息化考核、群眾滿意度調查、加分項、違約責任管理等5個方面進行了綜合考核，現將考核情況通報如下：

一、基本情況

（一）醫保協議管理方面情況

各定點醫療機構均實行“院領導負責制”，明確一名副院長具體負責醫保相關管理與協調工作。設置了職能科室，配備了專（兼）職人員做好醫保服務和管理工作，制定了相關配套規章制度及措施。有專門辦公場地和辦公設施，設置醫保結算窗口，落實“一站式”即時結報。

各定點醫療機構建立了內部管理制度，對醫保局審核扣減落實到相關科室和具體責任人，對院內職工組織了不少于兩次的醫保政策培訓，并保留紙質資料歸檔。

各定點醫療機構按照統一樣式懸掛了“醫保定點醫療機構”“異地定點醫療機構”“醫保便民服務點”標牌，設置了醫保政策宣傳欄和公示欄，及時更新醫保政策明白卡，公布報銷流程、各種收費項目價格，設立了便民門診，執行實名制就醫購藥，設置專門舉報信箱和投訴電話，有專人負責醫保政策咨詢和意見投訴，及時處理并反饋。

各定點醫療機構藥品、耗材建立了進、銷、存管理臺賬,賬物相符。藥品、耗材在平臺中采購，部分落實了集中帶量采購工作。

通過醫保基金管理“打擊欺詐騙保”行動的開展，各定點醫療機構大幅度減少了過去各醫療機構另立項目收費、重復收費、串項收費、分解收費、提高標準收費、未服務收費現象；大多數醫療機構次均住院費用增幅有所降低。

（二）信息化考核方面情況

各定點醫療機構較好地完成了醫保電子憑證的宣傳推廣和應用工作，能按照醫保部門提供的接口規范進行程序開發和改造，做好醫保信息系統安全隔離措施，配合醫保部門做好國家編碼標準數據庫建設工作。

（三）社會滿意度評價方面

參保人員對醫療機構服務滿意度的社會評價總體來說比較高，少數醫療機構社會評價滿意度差強人意，需要在服務質量、住院項目收費等方面加強管理和改進。

（四）加分項（特色服務）方面情況

推進醫保基層服務體系建設卓有成效，市直醫療機構、鎮辦衛生院設立醫保便民服務點，主動為轄區內參保人員提供醫保政策咨詢、參保信息查詢登記、異地就醫備案、門診慢特病資格申請等幫代辦服務；一醫院、二醫院、中醫院開設慢性病資格申報受理窗口，按時辦結門診慢性病資格審批；各院均開設便民門診，安排專職醫生為門診統籌及慢性病患者提供診療服務。

二、存在的問題

一是少數醫療機構未建立醫保管理和基金使用等內部管理制度，未健全考核評價體系，部分醫療機構不能提供基金使用情況分析報告。

二是部分醫療機構政策培訓力度不夠，對新出臺的政策沒有進行系統性培訓，沒有覆蓋到轄區內管理全部對象。少數醫療機構開展醫保政策內部培訓數量較少，內容不詳實。

三是部分醫療機構未嚴格執行集中帶量采購和使用相關規定，保證完成約定采購數量，存在非平臺線下采購藥品、集采約定采購量完成不足的問題。

四是少數醫療機構存在入院關口把關不嚴，住院人次較上年大幅增加，參保患者身份核定、查房記錄、查房工作流于形式；部分醫療機構存在過度診療、過度檢查、重復檢查、重復收費、項目收費、套用收費、超標準收費的問題。

三、相關要求

各定點醫療機構要高度重視自身存在的問題，研究分析原因，對內開展政策學習，思想教育，增強干部職工、醫務人員執行醫保政策的自覺性。針對考核反饋的問題，各定點醫療機構要進行自查整改，同時完善內部管理制度，確保按照各項政策規定，規范操作，規范運行，不斷提升醫保服務管理水平。

附件：《2024年度隨州市定點醫療機構醫保協議管理考核得分表》

廣水市醫療保障局

2025年5月6日