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2022年9月22日,隨州市人民政府印發(fā)《隨州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》(隨政辦發(fā)〔2022〕26號(hào))，自2022年12月31日起,全市執(zhí)行新的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶和普通門診報(bào)銷政策,推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式,轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式。現(xiàn)就有關(guān)政策知識(shí)問答梳理如下:

一、??職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的概念是什么?

職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)保障是指通過調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，實(shí)施職工普通門診醫(yī)療費(fèi)用互助共濟(jì),提高職工醫(yī)保基金使用效率和參保人員的門診待遇水平。

二、哪些人群可享受職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)保障待遇?

參加職工醫(yī)保的用人單位職工、退休人員和靈活就業(yè)人員均可享受職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)保障。

三、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶有何變化?

實(shí)施職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)保障后,個(gè)人賬戶有以下3方面的變化。

（一）調(diào)整在職繳費(fèi)人員的個(gè)人賬戶配置額度。在職職工個(gè)人賬戶月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，即個(gè)人繳納部分計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

（二）調(diào)整退休人員的個(gè)人賬戶配置額度。2023年度退休人員按每人每月不高于70元定額配置個(gè)人賬戶。

（三）擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍。主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；在實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用或購藥等；探索個(gè)人賬戶用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、惠隨保等的個(gè)人繳費(fèi)，以及退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)。

四、普通門診報(bào)銷范圍有哪些？

職工醫(yī)保參保人員在我市定點(diǎn)門診醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門診（含急診）醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

五、普通門診費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如何？

一個(gè)自然年度內(nèi)(1月1日至12月31日)，參保人員普通門診政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過門診報(bào)銷起付線部分，按以下規(guī)定報(bào)銷:

——起付線。在職人員500元、退休人員400元。

——報(bào)銷比例。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別,一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）80%，二級(jí)70% ,三級(jí)60%，其中，退休人員支付比例提高5%。

——封頂線。在職人員1300元、退休人員1600元。

六、如何報(bào)銷普通門診費(fèi)用？

參保人員持社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)門診醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，??發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，直接在醫(yī)院或藥店前臺(tái)按規(guī)定比例報(bào)銷，無需個(gè)人墊支或來回跑路報(bào)銷。

七、普通門診也有待遇等待期嗎？

參保人員首次參保或欠費(fèi)停保，其普通門診等待期與住院醫(yī)療待遇等待期保持一致。

八、普通門診、門診慢特病、“雙通道”藥品門診均屬門診就醫(yī)購藥，可否同時(shí)享受？

普通門診費(fèi)用不納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。對(duì)“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按“雙通道”藥品待遇政策執(zhí)行。

九、參保人員享受門診慢特病和“雙通道”藥品的個(gè)人支付部分，能否納入普通門診報(bào)銷范圍？

普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院、門診慢性病和特殊疾病（統(tǒng)稱門診慢特病）、國(guó)家醫(yī)保談判藥品的最高支付限額分別控制，合并計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌最高支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到下一年度。參保人員享受門診慢特病和“雙通道”藥品的個(gè)人支付部分，不納入普通門診報(bào)銷范圍，可使用個(gè)人賬戶支付。

十、按單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保,如何享受職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)保障待遇？

以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整為單位繳費(fèi)費(fèi)率，同步享受職工普通門診共濟(jì)保障待遇。

十一、哪些情況下發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷？

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以內(nèi)應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行自付的醫(yī)療費(fèi)用;

（三）參保人員或其用人單位未按參保繳費(fèi)相關(guān)規(guī)定按時(shí)繳費(fèi)發(fā)生的門診費(fèi)用；?

（四）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用； ?

（五）其他不符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。